ID No.:_______________________
A: _____________________________ [nombre completo de la Convocante]
POR LA PRESENTE dejamos constancia que [nombre del representante la entidad bancaria]________________de ____ [nombre de la entidad bancaria]___________ con domicilio legal en __________________________________________________________ [en lo sucesivo denominado el Garante], hemos contraído una obligación con ________________________________ [en lo sucesivo denominado la Convocante] por la suma de ______________________________, que el Garante, sus sucesores o cesionarios pagarán a la Convocante, en el marco de la oferta presentada por: [nombre del oferente] para la _________________________ [indicar la descripción del llamado], en caso de que se dé alguna de las siguientes condiciones:
El Garante se obliga a pagar a la Convocante, hasta el monto arriba indicado, contra recibo de la primera solicitud por escrito por parte de la Convocante, sin que ésta tenga que justificar su demanda. El pago se condiciona a que la Convocante haga constar en su solicitud la suma que le es adeudada en razón de que ha ocurrido por lo menos una de las condiciones antes señaladas, y de que indique expresamente las condiciones que se hubiesen dado.
Esta garantía permanecerá en vigor durante el plazo indicado por la convocante en las bases de la contratación, y toda reclamación pertinente deberá ser recibida por el Garante a más tardar en la fecha indicada.
Firma ________________________
En calidad de____________________________
El día _______________________________ del mes de _________________ de ______.
GARANTÍA DE FIEL CUMPLIMIENTO DE CONTRATO
ID No.: _________________
A: ______________________________ [nombre completo de la Convocante]
POR CUANTO _____________________________________________ (en lo sucesivo denominado "el Proveedor") se ha obligado, en virtud del Contrato Nº ________________ de fecha _________________________________ de ____________________ de _______ a suministrar ______________________________________________ (en lo sucesivo denominado "el Contrato").
Y POR CUANTO se ha convenido en dicho Contrato que el Proveedor le suministrará una garantía ____________________ emitida a su favor por un garante de prestigio por la suma ahí establecida con el objeto de garantizar el fiel cumplimiento por parte del Proveedor de todas las obligaciones que le competen en virtud del Contrato.
POR CUANTO los suscritos ______________________________________________ de ______________________, con domicilio legal en ________________________________ _____________________________________, (en lo sucesivo denominado "el Garante"), hemos convenido en proporcionar al Proveedor una garantía en beneficio de la Contratante.
DECLARAMOS mediante la presente nuestra calidad de Garantes a nombre del Proveedor y a favor de la Contratante, por un monto máximo de _________________________ __________________________________________________ y nos obligamos a pagar a la Contratante, contra su solicitud escrita, en que se afirme que el Proveedor no ha cumplido con alguna obligación establecida en el Contrato, sin argumentaciones ni objeciones, cualquier suma o sumas dentro de los límites de __________________________, sin necesidad de que la Contratante pruebe o acredite la causa o razones que sustentan la reclamación de la suma o sumas indicadas.
Esta garantía es válida hasta el _______________del mes de ________________ de_____.
Nombre ________________________________
En calidad de ________________________
Firma __________________________________
Debidamente autorizado para firmar la garantía por y en nombre de: [nombre completo del Oferente]
Formulario a utilizarse exclusivamente cuando se instrumente por Garantía Bancaria.
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
ID No.: [indicar el número del proceso licitatorio]
A: [indicar el nombre completo de la Convocante]
En nombre y representación del titular de la cuenta del Registro de Proveedores del Estado, conociendo y aceptando lo dispuesto por la Ley 7021/22, el Decreto Reglamentario N° 9823/23 y las resoluciones reglamentarias dictadas por la Dirección Nacional de Contrataciones Públicas, a través de la carga del presente documento en el Registro de Proveedores del Estado, declaro bajo fe de juramento que:
1. El titular ni sus miembros, conforme el tipo de vinculación citada más abajo, no se encuentran comprendidos en las prohibiciones y limitaciones para presentar propuestas y contratar establecidas en el artículo 21 de la Ley N° 7021/22.
2.Certifico que la información proveída en el listado, corresponde a los datos actualizados y vigentes, los cuales condicen con exactitud con la documentación obrante en mi poder y la declarada ante los registros públicos oficiales respectivos. Confirmo que toda la documentación que acredita el tipo de vinculación aquí declarado obra en el Registro de Personas y estructuras jurídicas y beneficiarios finales de la Abogacía del Tesoro y en el Registro de Proveedores del Estado.
3.Me comprometo a actualizar y comunicar, en tiempo y forma, en caso que hubiere modificación de los datos aquí consignados o de los sujetos citados, comprometiéndome a la presentación del formulario de declaración de personas actualizado en el Registro de Proveedores del Estado.
4.Consiento el empleo de la información proporcionada conforme lo indican las disposiciones normativas vigentes, en cualquier etapa del procedimiento de contratación y en el marco de los procedimientos llevados adelante por la DNCP, por lo que asumo responsabilidad plena por todo lo declarado.
5.Asumo todas las consecuencias legales que correspondan en caso de falsedad, inexactitud u omisión de información alguna en esta declaración.
6.El listado presentado comprende de forma íntegra a los siguientes sujetos:
a) Las personas físicas que tienen participación en el capital social, en un porcentaje o valor superior al indicado en el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
b) Los beneficiarios finales en los términos del artículo 3° inc. e) de la Ley 7021/22.
c) Las personas físicas propietarias de la empresa titular.
d) Las personas físicas que ejercen cargos de dirección, de administración o de fiscalización.
e) Las personas físicas que han ejercido la representación legal o como apoderados en coordinación con el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
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CI N° |
NOMBRES |
APELLIDOS |
TIPO DE VINCULACIÓN |
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO |
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Observación: ES OBLIGATORIO COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS DEL CUADRO DE LA DECLARACIÓN JURADA. Completar la casilla de TIPO DE VINCULACIÓN indicando el carácter de representante legal o miembro del órgano de Administración (aclarar cargo o denominación correspondiente) o miembro del órgano de Dirección (aclarar si fuera Director Presidente, Director Vicepresidente, Miembro del directorio, Gerente u otro cargo/denominación si lo hubiere), o miembro del órgano de fiscalización (aclarar cargo o denominación correspondiente), o de socio, o de propietario, o de apoderados o de beneficiario final.
Firma: ____________________________________________________________________
Aclaración: ___________________________________________________________________
En calidad de: _________________________________________________________________
FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIO - CAPACIDAD LEGAL
LOS FORMULARIOS DEBERÁN SER COMPLETADOS Y FIRMADOS POR LOS OFERENTES, CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
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CAPACIDAD LEGAL |
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EMPRESA (Nombre o razón social) Establecida: en fecha .....................................País/Ciudad...................................... Tipo de Organización: Unipersonal (.......) Sociedad de Responsabilidad Limitada (.......) Sociedad Anónima (........) Otros: (.......) Dirección/Teléf./Fax Persona Encargada |
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REGISTRO DE ACTIVIDAD ANTERIOR Nombre Anterior de la firma/Tipo: Años de Establecimiento: Documentos que se adjuntan para demostrar existencia anterior:.............. |
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Tratándose de personas jurídicas, se deberán presentar además: (i) Copia actualizada y autenticada de estatutos y modificaciones si las hubiere. (ii) La copia del Acta de la última Asamblea, donde conste el nombre de los Representantes Legales, Señor/es.... (iii) Carta Poder suficiente del firmante de la Oferta para obligar al Oferente, otorgado por Escritura Pública Nº.. de fecha. |
Por la presente ................................................., representante legal de la firma........................ declaro bajo fe de juramento que los datos suministrados en este cuadro se ajustan a la verdad, así mismo autorizo al Banco Nacional de Fomento, si fuere necesario, a verificar la veracidad de estas informaciones.
Firma: ______________________________________________________________________
Aclaración: __________________________________________________________________
En calidad de: ________________________________________________________________
FORMULARIO - ANUAL DE NEGOCIOS
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EMPRESA: AÑO: |
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N° |
CONTRATANTE |
DESCRIPCIÓN DEL CONTRATO |
UBICACIÓN |
FECHAS DE EJECUCIÓN DE LOS SERVICIOS |
PRECIO DEL CONTRATO |
% de ejecución del servicio en el año |
FACTURACIÓN de la empresa por el servicio (en Guaraníes) (**) |
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Fecha de Inicio |
Fecha de Termino |
En la moneda contratada |
Convertido a guaraníes (*) |
% de participación (p/ Consorcios) |
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TOTAL G. |
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(*) Para las conversiones de moneda se utilizará en todos los casos, el Tipo de Cambio Referencial emitido por el B.C.P., correspondiente al día de la firma del Contrato. Se deberá acompañar una copia del tipo de cambio referencial utilizado.
(**) El monto en guaraníes correspondiente a la parte del Contrato ejecutada por la Empresa en el año considerado.
Se deberán acompañar documentos respaldatorios de las informaciones contenidas en este cuadro, tales como Certificados de trabajo, copias de Contratos, copias de facturas del último año y/o Declaración Jurada del IVA.
Por la presente ................................................., representante legal de la firma y/o Consorcio ........................ declaro bajo fe de juramento que los datos suministrados en este cuadro se ajustan a la verdad, así mismo autorizo al Banco Nacional de Fomento, si fuere necesario, a verificar la veracidad de estas informaciones.
Firma: __________________________________________________________________
Aclaración: _______________________________________________________________
En calidad de: _____________________________________________________________
FORMULARIO - EXPERIENCIA ESPECIFICA
EMPRESA:
SERVICIO:
A. CONTRATANTE:
B. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: (descripción y cuantificación de rubros principales)
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N° |
SERVICIOS |
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C. UBICACIÓN
D. FECHAS DE EJECUCIÓN
Fecha de Inicio
Plazo Contractual
Fecha de recepción
E. PRECIO DEL CONTRATO
En la moneda contratada
Convertida a guaraníes (*)
Porcentaje de participación (en caso de Consorcios)
F. REFERENCIAS (SOBRE EL DESEMPEÑO DE LA EMPRESA EN EL SERVICIO)
Registrar si hubo retrasos, multas u otros:
(*) Para las conversiones de moneda se utilizará en todos los casos, el Tipo de Cambio Referencial emitido por el B.C.P., correspondiente al día de la firma del Contrato . Se deberá acompañar una copia del tipo de cambio referencial utilizado
Se deberán acompañar documentos respaldatorios de las informaciones contenidas en este cuadro y referencias que confirmen un desempeño satisfactorio, tales como Certificados de Trabajo, Copias de Contratos y otros.
Esta planilla deberá completarse con por lo menos un (1) Contrato en el último año.
Por la presente..............................................,representante legal de la firma..................... declaro bajo fe de juramento que los datos suministrados en este cuadro se ajustan a la verdad, así mismo autorizo al Banco Nacional de Fomento, si fuere necesario, a verificar la veracidad de estas informaciones.
Firma: ___________________________________________________________________
Aclaración: _______________________________________________________________
En calidad de: _____________________________________________________________
FORMULARIO - CAPACIDAD FINANCIERA
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EMPRESA: RESUMEN DE ACTIVO Y PASIVO DEL ÚLTIMO EJERCICIO |
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CUENTAS |
Año 1 |
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1- |
ACTIVO |
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DISPONIBILIDADES (Detalle de cuentas y Bancos Principales) |
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CRÉDITOS (Detalle de deudores principales de los vencimientos hasta 1 año y de mediano y largo plazo). |
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ACTIVO FIJO (Detalles) |
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RESERVA DE OPERACIÓN ACUMULADA |
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OTROS |
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2- |
PASIVOS |
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PROVEEDORES (detalles) |
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DEUDAS (Clasificado de corto y largo plazo) |
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Además, en base a lo declarado en el último Balance, deberá llenar el cuadro siguiente: |
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3- |
ÍNDICE DE LIQUIDEZ |
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4- |
ENDEUDAMIENTO SOBRE ACTIVO TOTAL |
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5- |
ENDEUDAMIENTO SOBRE PATRIMONIO NETO |
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6- |
UTILIDAD SOBRE PATRIMONIO NETO |
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Firma: ___________________________________________________________________
Aclaración: _______________________________________________________________
En calidad de: _____________________________________________________________
FORMULARIO - NÓMINA DE DIRECTORES Y DEMÁS FUNCIONARIOS CON QUE CUENTA EL OFERENTE
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EMPRESA: |
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N° |
NOMBRE Y APELLIDO |
CARGO |
ANTIGÜEDAD |
OBSERVACIONES |
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1.- |
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2.- |
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3.- |
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4.- |
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5.- |
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6.- |
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7.- |
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8.- |
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9.- |
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10.- |
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11.- |
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12.- |
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Firma: ___________________________________________________________________
Aclaración: _______________________________________________________________
En calidad de: _____________________________________________________________
FORMULARIO - INFRAESTRUCTURA PREVISTA PARA EL SERVICIO MÉDICO, SANATORIOS, LABORATORIOS, MEDICINAS POR IMÁGENES
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Centro Asistencial Ubicación |
Salas de Internación |
Quirófano |
UTI |
UTI niños |
Consultorios |
Medicina por imágenes |
Laboratorios |
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Firma: ___________________________________________________________________
Aclaración: _______________________________________________________________
En calidad de: _____________________________________________________________
FORMULARIO - NÓMINA DE PROFESIONALES MÉDICOS
En carácter de declaración Jurada, expresamos nuestra conformidad en integrar el plantel médico de la Aseguradora..., en caso de ser adjudicada en la Licitación Pública BNF LPN SBE N° 25/2023 para la prestación del Seguro Médico Sanatorial para Empleados del Banco Nacional de Fomento.
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Nombre y Apellido |
Especialidad |
Dirección |
Teléfono |
Firma |
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Observación: Podrán agregarse cuantas líneas sean necesarias para el oferente.
Firma: ___________________________________________________________________
Aclaración: _______________________________________________________________
En calidad de: _____________________________________________________________