Pág. 15 COBERTURA:
Se entenderá por cobertura total, la inclusión de los honorarios profesionales, que estarán cubiertos en consultorios e internaciones, tratamientos, procedimientos, control y estudios propios de las especialidades.
Preguntas: Se entiende que la palabra total significa dentro de los topes establecidos y no en un 100%, teniendo en cuenta que existen eventos con coberturas parciales?.
Pág. 15 COBERTURA:
Se entenderá por cobertura total, la inclusión de los honorarios profesionales, que estarán cubiertos en consultorios e internaciones, tratamientos, procedimientos, control y estudios propios de las especialidades.
Preguntas: Se entiende que la palabra total significa dentro de los topes establecidos y no en un 100%, teniendo en cuenta que existen eventos con coberturas parciales?.
Respuesta: Se entiende total dentro de los límites de cobertura.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 15 El PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS deberá proveer mensualmente con carácter obligatorio, datos estadísticos respecto a: excedentes en las internaciones, consultas, intervenciones, análisis clínicos, internaciones, imágenes, utilización de servicios urgencias, emergencias, y otros ítems que sean necesarios.
Pregunta: entendemos que la prepaga deberá informar aquellos servicios por los cuales no ha otorgado cobertura, pero no informar excedentes de topes ya que los mismos quedan a cargo del paciente y no son comunicados a la prepaga por los distintos prestadores.
Pág. 15 Las altas sanatoriales y los excesos de gastos serán comunicadas diariamente a la Contratante.
Pregunta: Al pasar el reporte diario de los pacientes internados la contratante podrá saber los pacientes que fueron dados de alta y, los excesos son comunicados directamente a los familiares ya que el seguro solo informa topes de coberturas, desconociendo los excedentes; de esta forma la Contratante podría dar por cumplido este requisito?
RESPECTO A ESTOS DOS PUNTOS CONSIDERAMOS DE CUMPLIMIENTO IMPOSIBLE YA QUE NO NOS PODEMOS COMPROMETER EN PROVEER DATOS CON LOS CUALES NO CONTAMOS.
Pág. 15 El PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS deberá proveer mensualmente con carácter obligatorio, datos estadísticos respecto a: excedentes en las internaciones, consultas, intervenciones, análisis clínicos, internaciones, imágenes, utilización de servicios urgencias, emergencias, y otros ítems que sean necesarios.
Pregunta: entendemos que la prepaga deberá informar aquellos servicios por los cuales no ha otorgado cobertura, pero no informar excedentes de topes ya que los mismos quedan a cargo del paciente y no son comunicados a la prepaga por los distintos prestadores.
Pág. 15 Las altas sanatoriales y los excesos de gastos serán comunicadas diariamente a la Contratante.
Pregunta: Al pasar el reporte diario de los pacientes internados la contratante podrá saber los pacientes que fueron dados de alta y, los excesos son comunicados directamente a los familiares ya que el seguro solo informa topes de coberturas, desconociendo los excedentes; de esta forma la Contratante podría dar por cumplido este requisito?
RESPECTO A ESTOS DOS PUNTOS CONSIDERAMOS DE CUMPLIMIENTO IMPOSIBLE YA QUE NO NOS PODEMOS COMPROMETER EN PROVEER DATOS CON LOS CUALES NO CONTAMOS.
Respuesta: Los prestadores adheridos a la principal tienen las mismas obligaciones contractuales.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 16 En Urgencias cubre primera dosis de antibiótico más descartables indicado por el profesional médico para tratamiento ambulatorio.
Pregunta: se entiende primera dosis inyectable (IM o IV)?.
Pág. 16 En Urgencias cubre primera dosis de antibiótico más descartables indicado por el profesional médico para tratamiento ambulatorio.
Pregunta: se entiende primera dosis inyectable (IM o IV)?.
Respuesta: Se entiende que corresponde a inyectables.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 18. En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO y/o Centros Asistenciales deberán proveer los mismos y posteriormente el Grupo Familiar deberá realizar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno para EL BENEFICIARIO. Incluye suministro de materiales
Pregunta: teniendo en cuenta que la sangre no se puede comprar, se entiende que la provisión antes de la presentación de los donantes se hará siempre y cuando se cuente con stock necesario.
RESPECTO A ESTA CONSULTA, CONSIDERAMOS QUE ES UN TEMA MUY DELICADO DEBIDO A QUE ES IMPOSIBLE COMPROMETERSE A PROVEER ALGO QUE NO SE PUEDE ADQUIRIR YA QUE DEPENDE DE DONACIONES VOLUNTARIAS.
Pág. 18. En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO y/o Centros Asistenciales deberán proveer los mismos y posteriormente el Grupo Familiar deberá realizar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno para EL BENEFICIARIO. Incluye suministro de materiales
Pregunta: teniendo en cuenta que la sangre no se puede comprar, se entiende que la provisión antes de la presentación de los donantes se hará siempre y cuando se cuente con stock necesario.
RESPECTO A ESTA CONSULTA, CONSIDERAMOS QUE ES UN TEMA MUY DELICADO DEBIDO A QUE ES IMPOSIBLE COMPROMETERSE A PROVEER ALGO QUE NO SE PUEDE ADQUIRIR YA QUE DEPENDE DE DONACIONES VOLUNTARIAS.
Respuesta: La prestadora deberá velar por la disponibilidad en todo momento y en caso de falta, derivar a donde corresponda.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 19 Oncología: consultas, cirugías, quimioterapia.
Pregunta: se entiende que las cirugías se cubrirán según lo detallado en el ítem M de la pág. 25, que establece la cobertura de enfermedades cronica congenitas y neoplasicas?
Pág. 19 Oncología: consultas, cirugías, quimioterapia.
Pregunta: se entiende que las cirugías se cubrirán según lo detallado en el ítem M de la pág. 25, que establece la cobertura de enfermedades cronica congenitas y neoplasicas?
Respuesta: Se entiende que las cirugías oncológicas de carácter crónico estarán cubiertas en el Punto M
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 19 Cirugía Endovasculares. Será cubierta hasta el monto en cirugías convencionales.
Pregunta: Entendemos que estos procedimientos endovasculares propuestos por el medico tratante se cubrirán según lo establecido en la alta complejidad o sea hasta el 70% de la cirugía convencional?
Pág. 19 Cirugía Endovasculares. Será cubierta hasta el monto en cirugías convencionales.
Pregunta: Entendemos que estos procedimientos endovasculares propuestos por el medico tratante se cubrirán según lo establecido en la alta complejidad o sea hasta el 70% de la cirugía convencional?
Respuesta: Se entiende que las cirugías endovasculares que sean de alta complejidad se regirán por el 70% de cobertura de la cirugía propuesta.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pag.22 Todos los profesionales que se hallan dentro del plantel de EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA De SERVICIOS, y centro habilitados para el MH serán sin cargo para el beneficiario.
Entendemos que el plantel habilitado sera el presentado dentro de cada Sanatorio y detallado en la oferta?
Pag.22 Todos los profesionales que se hallan dentro del plantel de EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA De SERVICIOS, y centro habilitados para el MH serán sin cargo para el beneficiario.
Entendemos que el plantel habilitado sera el presentado dentro de cada Sanatorio y detallado en la oferta?
Respuesta: Se entiende que el PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA de servicios informará el plantel de médicos especialistas habilitados en el listado de profesionales y los que forman el staff de los centros habilitados.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pag.22 Todos los profesionales que se hallan dentro del plantel de EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA De SERVICIOS, y centro habilitados para el MH serán sin cargo para el beneficiario.
Los médicos no detallados podrán ser solicitados para su inclusión dentro del perido mencionado en el PBC; las consultas en consultorio de aquellos no habilitados podrán ser reintegrados según el Item correspondiente, no así otros servicios prestados por el profesional.
Pag.22 Todos los profesionales que se hallan dentro del plantel de EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA De SERVICIOS, y centro habilitados para el MH serán sin cargo para el beneficiario.
Los médicos no detallados podrán ser solicitados para su inclusión dentro del perido mencionado en el PBC; las consultas en consultorio de aquellos no habilitados podrán ser reintegrados según el Item correspondiente, no así otros servicios prestados por el profesional.
Respuesta: Los médicos prestadores (no los del plantel) podrán ser solicitados para su inclusión. Los del plantel serán sin cargo y en caso de cambios, la prestadora deberá comunicar a la CONTRATANTE los cambios así como de los centros habilitados.
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 22 Servicios de Reintegros: podrán consultar con un médico que no se encuentre en el listado de profesionales del seguro, no más de 3 (tres) veces por mes por grupo familiar (incluido el adherente), y la cobertura se realizará por el sistema de reintegros hasta Gs. 250.000, por consulta.
Pregunta:1 Se entiende consultas realizadas en el consultorio de un médico, en horario normal y en especialidades no contempladas dentro del ítem servicios sin cobertura?
Pregunta 2: En caso de visitas domiciliarias puede considerarse un reintegro hasta el valor de lo establecido por sociedad para consultas en consultorio.
Pág. 22 Servicios de Reintegros: podrán consultar con un médico que no se encuentre en el listado de profesionales del seguro, no más de 3 (tres) veces por mes por grupo familiar (incluido el adherente), y la cobertura se realizará por el sistema de reintegros hasta Gs. 250.000, por consulta.
Pregunta:1 Se entiende consultas realizadas en el consultorio de un médico, en horario normal y en especialidades no contempladas dentro del ítem servicios sin cobertura?
Pregunta 2: En caso de visitas domiciliarias puede considerarse un reintegro hasta el valor de lo establecido por sociedad para consultas en consultorio.
Respuesta 1: El sistema de reintegro cubre honorarios en consultorio. En caso que un asegurado requiere la asistencia a domicilio de un médico que no se encuentre dentro del plantel habilitado por la prestadora, el costo de traslado deberá asumir el asegurado disminuyendo los honorarios del profesional (con cobertura)
Respuesta 2: Se entiende hasta el valor mencionado como tope en el apartado Servicios de Reintegro
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LPN Nº 02/18 ID 342957 Consultas
Pág. 25 ENFERMEDADES CRÓNICAS Y CONGÉNITAS
Cobertura total en consulta e internaciones, de enfermedades crónicas y neoplásicas preexistentes (dentro de los límites del contrato).
Cobertura total en consultas e internaciones, de todas las patologías crónicas y neoplásicas (dentro de los límites del contrato) diagnosticadas durante la vigencia del contrato.
Pregunta 1. Respecto a las enfermedades neoplásicas la cobertura se dará dentro de los límites del contrato en casos diagnosticados durante la vigencia del contrato?
Pág. 25 ENFERMEDADES CRÓNICAS Y CONGÉNITAS
Cobertura total en consulta e internaciones, de enfermedades crónicas y neoplásicas preexistentes (dentro de los límites del contrato).
Cobertura total en consultas e internaciones, de todas las patologías crónicas y neoplásicas (dentro de los límites del contrato) diagnosticadas durante la vigencia del contrato.
Pregunta 1. Respecto a las enfermedades neoplásicas la cobertura se dará dentro de los límites del contrato en casos diagnosticados durante la vigencia del contrato?
Respuesta: Se entiende que las enfermedades neoplásicas preexistentes y las diagnosticadas durante la vigencia del contrato, tendrán cobertura dentro de los limites establecidos.